Като основна причина за развихрянето в неонатологията на „Борго Тренто“ на бактерията-убиец специалистите от комисията сочат пренебрегването на хигиенните изисквания от персонала на клиниката. Защото опасният и невидим трепач, за чието установяване членовете на комисията – видни професори по вирусология и инфекциозни болести - се трудили денонощно цели шест седмици, си живеел безпроблемно и се размножавал на поразия в иначе съвременните филтри на чешмите. Филтри, които вместо да бъдат сменяни на всеки седем дни, както повеляват санитарните инструкции, понякога оставали непипнати с месеци. А на чешмите медицинските сестри миели бибероните, които били използвани за храна на дечицата и съответно на бактериите не им било никак трудно да се прехвърлят от филтрите на тях, при това както във вътрешността на бебешката посуда, така и по нейната външна част.