Когато кръвта се „сгъстява“: какво трябва да знаем за полицитемия вера

Д-р Гергана Цветкова е специалист по вътрешни болести и клинична хематология към УМБАЛ „Александровска“ – София и преподавател в Медицински университет – София. Завършва Медицинския университет в Плевен през 2003 г., като впоследствие придобива специалности по вътрешни болести и клинична хематология, както и допълнителна квалификация към Европейската хематологична асоциация.

Тя е член на Управителния съвет на Българското медицинско сдружение по хематология и на Европейската хематологична асоциация, както и заместник-председател на Работната група по миелоидни неоплазии. Научните ѝ интереси са в областта на миелопролиферативните и редките заболявания, като има активно участие в научни форуми и изследователски проекти.

Полицитемия вера (ПВ) е вид хронично заболяване на кръвта, при което костният мозък произвежда прекомерно количество червени кръвни клетки. Това води до образно казано "сгъстяване" на кръвта, което затруднява кръвотока и по този начин увеличава риска от образуване на кръвни съсиреци в съдовете, като например тромбози на съдове на крайниците, инфаркт, или инсулт. Заболяването обичайно се развива бавно и нерядко се открива случайно при кръвни изследвания, проведени по повод на друго заболяване, или във връзка с високо артериално налягане, главоболие и т.н.

Симптомите му, които повлияват начина на живот най-често са: главоболие, световъртеж, шум в ушите, възможни са и промени в зрението, като замъглено или двойно виждане. При част от болните има силно изразен сърбеж по кожата, особено след топъл душ или вана. Симптом, отазяващ се на ежедневието на пациентите определено е и умората, чувството за задух, както и усещането за парене и болка в дланите, или стъпалата (т.нар. еритромелалгия). При около 1/3 от случаите при поставяне на диагнозата е налице и увеличена слезка, с прояви на тежест в лявото подребрие, усешане за ранно засищане при хранене.

Най-сериозно отражение върху начина на живот, разбира се, имат усложненията на заболяването – тромбози, понякога кръвоизливи, които могат да инвалидизират значимо пациента. По тази причина основните усилия за контрол и лечение на болестта са насочени към профилактика на риска и предотвратяването на подобни събития.

2. Кои са рисковите фактори за развитие на ПВ? Как оценявате и намалявате сърдечно-съдовите рискови фактори при ПВ?

За разлика от много други заболявания, развитието на ПВ не се счита за пряко свързано с начина на живот (диета, стрес, тютюнопушене). Основните рискови фактори са:

• Възраст: Най-често се диагностицира при хора над 60 години, макар че може да засегне и по-млади пациенти.

• Пол: При мъжкия пол се наблюдава се малко по-висока честота на ПВ, отколкото при жените.

• Етническа принадлежност: Някои проучвания сочат по-висока честота сред евреи Ешкенази, с произход основно от централна и източна Европа.

3. Какви са първите симптоми, които дават ясен сигнал, че трябва да отидем на лекар?

Полицитемия вера често се развива бавно и може да остане незабелязана с години. Първите сигнали, които показват нужда от консултация с лекар, обикновено са свързани със сгъстяването на кръвта и затрудненото и циркулиране в тялото.

4. Кои са основните съвети, които давате когато консултирате новодиагностицирани пациенти?

Диагнозата звучи плашещо в началото, но е важно пациентът да разбере, че с правилен подход тя е по-скоро хронично състояние, с което може да се живее дълго и пълноценно.

• Съществено е осъзнаването, че кръвта е „по-гъста“ от нормалното, поради свръхпроизводство на червени кръвни клетки и че основна цел на лечебните мерки е предпазването от усложнения (тромбози).

• Редовното проследяване на нивото на хематокрита и поддържането му под 45% с помощта на кръвопускания +/- медикаменти драстично намалява риска от усложнения.

• JAK2-мутацията не е наследствена или заразна генетична болест: Почти всички пациенти имат тази генетична промяна, тя е придобита в хода на живота и няма риск човек да е опасен за близките си, или да я унаследят децата му.

5. През какви етапи преминава диагностиката на Полицитемия вера и колко време отнема всичко? Какви трудности могат да възникнат при диагностициране на ПВ и как това се отразява на терапевтичните стратегии?

Процесът преминава през следните ключови етапи:

I. Рутинна лабораторна диагностика: изследване на пълна кръвна картина, която показва повишени нива на хемоглобин, хематокрит и червени кръвни клетки, а при част от пациентите са увеличени и левкоцитите и тромбоцитите.

II. Ниво на Еритропоетин в серума: При ПВ нивата на този хормон са под долната граница на нормата, тъй като костният мозък произвежда излишък от клетки в резултат на придобитото генетично нарушение, а не в резултат на стимулация.

IV. Костно-мозъчна биопсия: не е задължителна но за категорична и точна диагноза, тя е препоръчителна, особено за разграничаване от начална Миелофиброза.

При наличие на висок хемоглобин/хематокрит, поднормен Еритропоетин и потвърден генетичен маркер – дианозата ПВ може да бъде поставена и без биопсия. Уместно е и ехографско изследване на коремни органи за определяне на размера на слезката.

Общо времето за провеждане и получаване на резултатите от диагностичните изследвания е обичайно в рамките на 2-3 седмици.

6. Ако пациентите не се лекуват, какви усложнения могат да възникнат?

7. Какви са прогнозите за новодиагностицираните пациенти в наши дни? Смъртна диагноза ли е заболяването?

8. Какъв е прогреса в ефективността на лечението и какви са последните препоръки за лекарствена терапия?

Базовата терапия за всички рискови групи включва намаляване на риска от тромбоза,чрез редовни кръвопускания (флеботомии) за поддържане на хематокрит

При пациентите с висок риск, тоест тези на възраст >60год., или с преживянa тромбоза, както и при непоносимост към кръвопускания, се налага допълнително и т.нар. циторедуктивна терапия.

9. В каква степен начинът на живот на пациента може да бъде възстановен след започване на терапия?

10. Възможно ли е пълно излекуване и какви са препоръките след това?

• Генетична мутация: Над 95% от болните имат придобита мутация в JAK2-генa, който кодира ензима Janus kinase 2, свързан с регулацията на производството на кръвните клетки от констния мозък. Тя не е наследствена, а се появява в стволовите клетки в хода на живота, вероятно под въздействието на различни увреждащи гените фактори.

Диагнозата Полицитемия вера изисква лечение и адаптация на ежедневието на пациента, за да се управлява тежестта на проявите на болестта и да се намалят рисковете. Контролът на сърдечно-съдовия риск е критичен, тъй като тромбозите са водещата причина за заболеваемост и смъртност. Наред със специфичната за болестта терапия, от съществено значение за успешното повлияване на ПВ са: контролът на кръвното налягане, спиране на тютюнопушенето, лечение на хиперлипидемията, оптимална физическа активност и поддържане на здравословно тегло.

Алармиращи признаци са: чести главоболия, замаяност, световъртеж или шум в ушите, зрителни смущения, новопоявила се хипертония, или труден контрол на артериалното налягане при досега известна хипертония. Промените във външния вид, често видими за пациента и близките му, също би трябвало да са повод за консултация и провеждане дори на рутинни лабораторни изследвания - необичайно изразено зачевяване на кожата, конюнктивите на очите, дланите и стъпалата (като при слънчево изгаряне).

• Лечението е индивидуално и зависи от рисковата група. Придържането към него, както и промяната в начина на живот (вкл. приемането на достатъчно количество течности), за да се намали въздействието на допълнителните сърдечно-съдови рискови фактори, е най-бързият и сигурен начин за "разреждане" на кръвта и нормализиране на показателите.

• В никакъв случай да не се подценяват сериозни и остри симптоми като внезапен задух, болка в гърдите, оток и болка на крайник, изтръпване на крайници/лице, или затруднения в говор и зрение, а непременно да се потърси спешна медицинска помощ.

Диагностиката на ПВ е процес на последователно изключване на други причини за висок хемоглобин и хематокрит, специфични лабораторни изследвания и потвърждаване на генетични промени. В някои случаи се налага и биопсично изследване на костния мозък за разграничаването и от други хронични миелопролиферативни заболявания.

III. Генетични изследвания: Достъпни са чрез изследване на кръв от вената и са безплатни за осигурени пациенти. Това е „златният стандарт“ за потвърждаване на диагнозата. Търси се специфичната мутация в гена JAK2, която е налична при 95-97% от пациентите. Много рядко – в 2-3% от болните, негативни за JAK2-мутация, се срещат други мутации, специфични за тази група заболявания.

Основните трудности при диагностиката на ПВ се пораждат от факта, че заболяването често се припокрива с други състояния. Необходимо е да се разграничи ПВ от вторична полицитемия, която се среща при пациенти със съпътстващи белодробни/сърдечно-съдови заболявания с хипоксия, или с диуретична терапия. Друг диагностичен проблем е т.нар. "маскирана" полицитемия, с нормални нива на хемоглобин и хематокрит, поради дефицит на желязо например, или силно увеличена плазма, което "скрива" реалния брой червени кръвни клетки. Тютюнопушенето, сънната апнея, както и някои тумори могат да причинят покачване на нивата на хемоглобина и еритроцитите, сходни с тези при ПВ.

Закъснението или погрешната диагноза директно променят подхода на лечение - рискът от инсулт или инфаркт нараства значително, а част от случаите се диагностицират едва след съдов инцидент. Тогава пациентът преминава директно в категорията на „Висок риск“, терапията става по-агресивна, изисква прилагането на циторедуктивни медикаменти, наред с профилактиката на тромбоза и процедурите по кръвопускане. Счита се, че липсата на ранно лечение увеличава и вероятността от прогресия на болестта към миелофиброза, или остра левкемия.

Без своевременно лечение, при ПВ вискозната кръв затруднява кръвообращението и води до тежки, понякога фатални усложнения. Най-честите са: 1.) Тромбози - както на периферни съдове на крайниците, така и сериозни инциденти като инсулт, инфаркт или белодрона емболия. Възможни са и атипични тромбози, вкл.на вените на черния дроб, или на порталната вена, което е животозастрашаващо; 2.) Прогресия на заболяването – ПВ е хронично заболяване, което без контрол може да премине в по-агресивни форми, като пост-полицитемична миелофиброза (10-20% от случаите, в рамките на 15-20 години давност на болестта), или остра левкемия (в около 3-10% при 20 годишна давност на болестта); 3.) Кръвоизливи - високият брой тромбоцити може да доведе до тяхната функционална недостатъчност, или до консумация на факторите на съсирване; 4.) Подагра и уратни камъни в бъбреците - бързият оборот на червените кръвни клетки повишава нивата на пикочна киселина в тялото.

Прогнозата при ПВ варира според възрастта на която е диагностицирана болестта. Докато нелекуваните пациенти имат средна преживяемост около 18 месеца, поради тромботичните усложнения, болните, получаващи лечение живеят десетилетия. Средната преживяемост на лекуваните пациенти с ПВ под 40 год. възраст е около 35 години, а под 60год. възраст - около 24 години от диагнозата, тоест близка до средната продължителност на живота на здравите хора.

Налице са и възможности за съвременна, т.нар.“прицелна“, терапия с JAK-инхибитори. Лечението на ПВ преминава през значителна трансформация, като фокусът се измества от чисто симптоматичен контрол, към промяна на хода на заболяването, вкл.постигане на молекулярно ниво на отговор, с намален алелен товар на JAK-мутацията и по-добра дългосрочна перспектива.

С адекватно лечение и здравословни промени в навиците, по-голямата част от пациентите с полицитемия вера могат да водят нормален, или почти нормален начин на живот. Процедурите по кръвопускане и медиаментозното лечение/профилактика се осъщестяват основно амбулаторно и не изискват продължителни престои в болница. Въпреки че заболяването е хронично и към момента нелечимо, съвременната терапия значително подобрява качеството на живот и продължителността му, доближавайки я до тази на здрави хора, при добре контролирани показатели.

Единственият метод с потенциал за пълно излекуване е трансплантацията на стволови клетки, но тя се прилага изключително рядко при ПВ, тъй като се счита че съотношението риск/полза е обосновано основно при случаи на прогресия на заболяването към миелофиброза или остра левкемия.

Предвид хроничния и контролируем характер на ПВ, пълното излекуване не е основна цел на съвременната терапиевтична стратегия. При правилно лечение и стриктно проследяване от лекуващия хематолог се постига овладяване на симптоматиката и успешно предотвратяване на възможните усложнения, благодарение на което повечето пациенти могат да водят пълноценен живот в продължение на десетилетия.