Резултати от проверката в МБАЛ „Света Петка“ във Видин

Проверката, която министърът на здравеопазването Кирил Ананиев разпореди на Изпълнителна агенция „Медицински одит“ по повод смъртта на 50-годишния пациент К. М. и възникналата авария на водоочистващата инсталацията за хемодиализа в МБАЛ „Света Петка“ АД в гр. Видин, констатира нарушения при оказването на медицинска помощ на пациента в спешно отделение.

До отстраняване на аварията е изключен дейонизиращият цилиндър от системата, което е позволило до подмяната на авариралата част диализата да бъде извършвана с пречистена, но неомекотена вода. Своевременно е била създадена организация за транспортирането на пациентите до гр. Лом и гр. Монтана по график.

Извършена е рентгенография, която доказва „белодробен оток“. В хода на лечението е проведена консултация и с кардиолог. Въпреки реанимационните действия, в 8.40 ч. е регистриран „екзитус леталис“. Проверяващите са констатирали, че в приложената документация няма информация за назначени и проведени параклинични изследвания, с което са нарушени различни текстове от Закона за здравето и Медицинския стандарт „Спешна медицина”. Тоест, дежурният лекар, извършил прегледа на К. М., не е назначил и не са извършени клинико-лабораторни изследвания на пациент в спешно състояние.

Пациентите, пожелали да се диализират в отделението по хемодиализа в МБАЛ „Св. Петка“ АД, гр. Видин, са подписали информирани съгласия за извършване на диализа с пречистена, но неомекотена вода. На 02.10.2018 г. 16 души са диализирани в МБАЛ „Св. Петка“ АД, Видин и при нито един от тях не са забелязани странични явления от типа на „Синдром на твърдата вода”. На 04.10.2018 г. отделението е преустановило дейността по хемодиализа и е започнала подмяната на авариралата част на водоочистващата система. Във вторник, 9.10.2018 г., работата на отделението е била възстановена.

Пациентът е имал множество заболявания, сред които терминална хронична бъбречна недостатъчност, хипертонична нефропатия, дисметаболитен синдром, вторична ренална анемия, ИБС – състояние след стентиране. На 1.10.2018 г. пациентът е подлежал на планова хемодиализна процедура – втора смяна.

По данни на медицинския персонал, той не се е явил, а е съобщил, че „ще пропусне и ще дойде за третата смяна“. Поради настъпилата авария пропуска процедурата на 1.10. – трета смяна. На 2.10. в телефонен разговор е заявил, че на 3.10. ще отиде със собствен транспорт до гр. Монтана, за да продължи там диализното си лечение. В същия ден, 3 октомври, в 7.04 ч., в ЦСМП постъпва повикване от К. М. с оплаквания от задух и прилошаване. Екипът е пристигнал на адреса за 5 минути, а 10 минути по-късно пациентът е транспортиран до Спешно отделение.

По отношение на водоочистващата система за хемодиализа назначената проверка установи, че инсталацията за омекотяване на водата, използвана в процеса на хемодиализа в МБАЛ „Св. Петка“ АД, гр. Видин, е аварирала на 1 октомври т. г., вследствие на високо налягане след отстраняване на проблем с магистрален водопровод. Това е наложило спешното изключване на пациентите от процедурата.

Предстои образуването на административно - наказателни производства на дежурния в отделение „Спешна медицина“ и на консултиращия кардиолог в лечебното заведение. Цялата документация ще бъде предоставена на Районната прокуратура в гр. Видин. Пациентът К. М. е провеждал хемодиализно лечение в периода от 2014 до началото на 2017 г. в диализен център „Екзарх Антим“ ЕООД, гр. Видин, а от февруари 2017 г. лечението се провежда в Отделението по нефрология и диализно лечение на МБАЛ „Св. Петка“ АД.